Afgelopen juli verscheen de herziene richtlijn Stotteren bij kinderen, adolescenten en volwassenen. In de werkgroep zaten onder anderen logopedist-stottertherapeut Anneke Busser en psycholoog en ervaringsdeskundige Zineb el Youssfi.

Dit artikel is overgenomen van de site van de NVLF en geschreven door Annemarie van Dijk.

De richtlijn Stotteren uit 2014 – vrij lang en nogal wetenschappelijk in taalgebruik – was toe aan vervanging. ‘Verwerk nieuwe onderzoeken in de richtlijn Stotteren 2020 en maak ‘m leesbaarder’, was de opdracht vanuit de NVLF. De werkgroep bestond uit een projectleider en een voorzitter vanuit de NVLF, drie allround logopedisten, drie logopediststottertherapeuten, voorgedragen door de NVST (de Nederlandse Vereniging voor Stottertherapie) en twee ervaringsdeskundigen, voorgedragen door de Nederlandse stottervereniging Demosthenes. Het was leuk om mee bezig te zijn, zegt logopedist-stottertherapeut Anneke Busser. ‘De samenwerking in de groep was heel plezierig. Mooi om vanuit verschillende invalshoeken na te denken over de materie.’ Volgens voorzitter Leonoor Oonk is de richtlijn beter geordend, helderder en leesbaarder geworden, en is er echt een kwaliteitsslag gemaakt.

Terugvalpreventieplan
Veel aanbevelingen bleven ongeveer hetzelfde als in 2014, maar er zijn ook duidelijke veranderingen doorgevoerd. Bijvoorbeeld als het gaat om het onderwerp nazorg. De aanbeveling uit de oude richtlijn was: na de behandeling voor stottertherapie moet nazorg twee jaar lang toegankelijk zijn voor een cliënt. Het doel van nazorg is om de langetermijneffecten van de therapie te bevorderen en om terugval te voorkomen. Uit reacties uit het werkveld werd duidelijk dat nogal wat logopedisten twee jaar nazorg erg lang vonden. Ook was onduidelijk wat er in die twee jaar precies moest gebeuren. Anneke Busser: ‘Er zijn geen effectonderzoeken gevonden over nazorg bij stotteren, wel literatuur geschreven door experts. Het hoofdstuk nazorg is dus een consensus-hoofdstuk van de werkgroep. Als eerste dachten we na over de definitie van nazorg. Als het hoofddoel is bereikt, begint de fase van stabiliseren. Wanneer gaat de stabilisatiefase over in nazorg en welke plaats heeft terugval in dit proces?’
Tijdens deze discussie zei psycholoog en ervaringsdeskundige Zineb el Youssfi, ook lid van de werkgroep: ‘Oh, jullie hebben het over het terugvalpreventieplan?’ Anneke: ‘Dat bleek precies waarnaar we op zoek waren. In een psychologenpraktijk blijkt dat heel normaal te zijn, zo’n terugvalpreventieplan.’

De cliënt voert de regie
Zineb was verbaasd dat iedereen zo verrast keek. ‘Zo’n terugvalpreventieplan is inderdaad een gangbaar onderdeel van psychologische behandelingen, want terugval is eerder regel dan uitzondering. Het doel van zo’n plan is dat de cliënt na de behandeling zelf de regie voert en voelt, als het ware zijn eigen therapeut kan zijn. Het leek mij belangrijk dat zo’n plan ook onderdeel wordt van de stotterbehandeling omdat stotteren als neurobiologische ontwikkelingsstoornis een chronisch beloop heeft.’ Ze leverde achtergrondinformatie van het terugvalpreventieplan van andere psychologische behandelprotocollen. Daarna schreven Anneke en zij het plan voor ouders van jonge kinderen en voor kinderen vanaf 7 jaar en volwassenen. Anneke: ‘We vulden elkaar aan, Zineb vanuit haar expertise als psycholoog en ik vanuit mijn ervaring als stottertherapeut.’

Wat is er veranderd in de nieuwe richtlijn?
Anneke: ‘In de vorige versie draaide het erom dat de logopedist de regie voert. Nu krijgt de cliënt meer verantwoordelijkheid. Tijdens de stabilisatiefase zet hij of zij het terugvalpreventieplan in. Verder bepaalt de cliënt hoe lang de nazorg duurt.’
‘De verantwoordelijkheid lag in de vorige richtlijn te veel bij de therapeut’, zegt Zineb. ‘Het is in de laatste fase van behandeling goed om in te zetten op het vergroten van de zelfredzaamheid van cliënt. Als hij zelf de regie voert, is hij minder afhankelijk.’

In het terugvalpreventieplan vraagt de logopedist wat de cliënt eerder hielp bij momenten van terugval en of dat hem in nieuwe probleemsituaties opnieuw zou kunnen helpen. De cliënt schrijft dat op in het plan. Hij of zij beschrijft welke stappen er zijn gemaakt, welke succeservaringen er zijn behaald binnen het terugvalpreventieplan en stelt voor zichzelf een nieuw doel op. Zo leren de cliënten – of de ouders van de cliëntjes – wat ze zelf kunnen doen om de terugval aan te pakken.

Fijn dat iemand zo meer regie kan nemen, vindt Anneke Busser. ‘Ik behandelde een jongen van tien jaar met een terugval in stotteren in de stabilisatiefase. Door het invullen van zijn terugvalpreventieplan kwam hij erachter dat de uitlokkers van het stotteren vooral in zijn eigen hoofd zaten. Hij hoefde dus niet zozeer te oefenen met spreektechnieken, wat hij steeds deed, maar gaan werken aan zijn gedachten.’ In het plan staat ook wanneer je wel weer een afspraak maakt met de logopedist. Cliënten kunnen het plan steeds zelf toetsen en wijzigingen invullen.
De richtlijn stelt nu dat samenwerking met een psycholoog soms ook nuttig kan zijn als er geen sprake is van bijkomende psychologische problemen.

Doorverwijzen naar psycholoog
Een andere verandering in de richtlijn draait om hoe een psycholoog kan ondersteunen bij een stotterbehandeling. De deelnemers van de werkgroep waren het erover eens dat de meerwaarde van een samenwerking met andere disciplines heel belangrijk is. ‘Maar die samenwerking kwam in de praktijk onvoldoende op gang terwijl mensen die stotteren er mogelijk wel baat bij zouden hebben’, zegt Zineb. In de oude richtlijn stond: doorverwijzen naar een andere behandelaar bij vermoedens van angst of depressie en als er na drie maanden onvoldoende vooruitgang is geboekt op SMART-doelen. Zineb: ‘Het was niet duidelijk wanneer je precies moest doorverwijzen. Alleen bij complexe sociaal-emotionele problematiek die ook los kan staan van het stotteren, zoals een depressie? Of als je behandeling niet voldoende aanslaat zonder dat er sprake is van depressie?’ De richtlijn stelt nu dat samenwerking met een psycholoog soms ook nuttig kan zijn als er geen sprake is van bijkomende psychologische problemen.

Logopedist-stottertherapeuten passen cognitieve gedragstherapie toe bij de behandeling van stotteren, maar lopen hierin weleens vast, zegt Anneke Busser. ‘Zeker als het gaat om heftige angsten heeft een psycholoog meer expertise. Die kan bijvoorbeeld exposuretechnieken maximaliseren, die bij veel angststoornissen tot verbetering leidt.’ Kortom, bij sommige cliënten is de samenwerking tussen logopedist(-stottertherapeut) en psycholoog van toegevoegde waarde voor de behandeling. Het is daarbij belangrijk dat de logopedist zijn kennis over stotteren en wat het voor die cliënt betekent, overbrengt op de psycholoog.

Handreiking
In de bijlage van de richtlijn zit een door Zineb geschreven handreiking die concrete handvaten geeft over wanneer je als stottertherapeut een psycholoog betrekt bij de behandeling. Zineb: ‘Sta als stottertherapeut op tijd stil bij: welke factoren maken dat de behandeling niet aanslaat? Zo kan vermijdingsgedrag het probleem in stand houden. Ook dan kan de psycholoog iets toevoegen in de logopedische behandeling. Zeker psychologen die cognitieve gedragstherapie hebben gevolgd kunnen de in stand houdende factoren van het stotteren onderzoeken en goede interventies aanbieden. Neem bij hardnekkige problematiek met weinig therapievooruitgang eerst contact op met de psycholoog. Overleg hoe deze kan ondersteunen bij struikelblokken in de behandeling. Dat is een aanvulling op de behandeling. De stottertherapie zelf hoeft dan niet te stoppen.’

Een nieuwe werkgroep is inmiddels begonnen met de implementatie van de richtlijn, vertelt Anneke Busser. ‘Over een tijdje weten we meer. Zijn mensen die stotteren na het maken van een terugvalpreventieplan zelf beter in staat een terugval op te vangen? En hoe gaat de samenwerking tussen logopedisten en psychologen verlopen in de praktijk? Ik ben heel benieuwd hoe de richtlijn uitpakt.’